Colecistolitiasis
Las urgencias relacionadas con los conductos biliares se deben principalmente a la obstrucción ocasionada por cálculos o “piedras” biliares (litiasis) en la vesícula y el conducto biliar. Las cuatro urgencias principales de los conductos biliares relacionados con cálculos son colelitiasis sintomática (cólico biliar o la presencia sintomática de cálculos), colecistitis (inflamación aguda de la vesícula biliar por obstrucción de su orificio de salida), pancreatitis biliar (obstrucción de la ampolla de Vater por cálculos, con reflujo de la bilis hacia el páncreas), y colangitis ascendente (inflamación retrógrada aguda de los conductos biliares ocasionada por obstrucción biliar completa). La colelitiasis sintomática y la colecistitis aguda son los dos síndromes clínicos que se observan con mayor frecuencia en relación con los cálculos biliares atendidos por el médico de urgencias.
Frecuencia
Su distribución mundial varía de manera notable, de ser casi desconocido o poco frecuente en los países orientales y africanos, en los países industrializados (occidentales) su prevalencia es del 10 %.
En México la prevalencia global de litiasis biliar es del 14.3 %, ligeramente mayor a la observada en países desarrollados como Japón y Estados Unidos, pero inferior a Chile, que tiene la más alta incidencia de litiasis biliar en el mundo (cerca del 44 % de las mujeres y 25 % de los hombres mayores de 20 años de edad).
Patogenia
La patogenia de la colelitiasis sintomática incluye la migración de los cálculos que se encuentran en la vesícula hacia el conducto biliar, y la obstrucción final de éste. Cuando el cálculo queda alojado en el conducto cístico o en el conducto biliar común, produce presión intraluminal y distensión de víscera hueca que da lugar a dolor, náusea y vómito. Las contracciones fuertes y repetitivas de todo el sistema biliar pueden aliviar la obstrucción. En caso de que ésta persista, en particular en el conducto cístico o en el infundíbulo de la vesícula, puede desarrollarse colecistitis aguda. La reacción inflamatoria que provoca la colecistitis aguda se debe a una combinación de tres factores: mecánica, químicos e infecciosos. El factor mecánico produce un aumento de presión intraluminal y distensión de la víscera, que culmina en isquemia visceral. La inflamación química ocurre cuando se liberan diversos mediadores (lisolecitina, fosfolipasa A y prostglandinas) que producen lesiones directas a la mucosa. La contribución de agentes bacterianos a la reacción inflamatoria es variable y ocurre en 50 a 80 % de los pacientes con colecistitis aguda. Los patógenos bacterianos incluyen enterobacterias (70 %, en particular especies de Escherichia coli y Klebisella), enterococos (15 %), bacteroides (10 %), especies de Clostridium (10 %), Streptococcus del grupo D y especies de Staphylococcus. El proceso inflamatorio puede progresar hasta la gangrena de la pared de la vesícula biliar, con perforación o sin ella.
La contracción vesicular brusca provoca la impactación de cálculos a nivel del antro vesicular o del conducto cístico en un intento por expulsarlos, lo cual origina dolor de tipo visceral, transmitido por fibras simpáticas. Cuando los cálculos no logran ser arrojados fuera de la vesícula pueden impactarse repetidamente en el conducto cístico, causando cólico vesicular y obstrucción parcial o completa del cístico, que a su vez da lugar a la proliferación bacteriana en la bilis y a la inflamación de la pared vesicular.
Sintomas
El síntoma mas predominante de esta enfermedad es el dolor abdominal agudo tipo colico o sordo en hipocondrio derecho el cual puede evolucionar a un dolor continuo, este se puede irradiar hacia la espalda del mismo lado o por debajo del omoplato ipsilateral. Se puede acompañar de heces de color arcilla, fiebre, nausea y vómito, coloración amarillenta de la piel y en la ecleras de los ojos (ictericia) y la presencia de orina mas oscura.
Diagnostico
Se elabora mediante una historia clínica completa y la exploración física integral del paciente. En pacientes con cólico biliar se llevan a cabo estudios adicionales para apoyar el diagnóstico y descartar otras causas de náuseas y dolor en la región superior del abdomen. Las radiografías simples del abdomen indican la presencia de cálculos sólo en10 a 20% de los casos. En su mayor parte son de colesterol, de modo que son radiolúcidos. Los cálculos pigmentados y mixtos, cuando contienen por lo menos 4 % de calcio en peso, son radioopacos. Las placas abdominales son más útiles para excluir otras causas de dolor. Se obtiene una placa torácica para descartar neumonía en el lóbulo inferior derecho o derrame pleural, que en ocasiones se encuentran en pacientes con pancreatitis.
En la actualidad el estudio de elección para corroborar el diagnóstico es el ultrasonido de vesícula y vías biliares, que es un método no invasivo y proporciona una certeza diagnóstica del 97 %. Con este estudio se puede apreciar la forma y tamaño de la vesícula biliar y la presencia de “sombra acústica”, que indica la existencia de cálculos. El “lodo biliar” es un material que produce menos ecos y forma un estrato en la zona más declive de la vesícula, que se modifica con los cambios de posición, pero que no produce sombra acústica (esto lo diferencia de los cálculos vesiculares). Sonográficamente la pared vesicular normal debe medir 3 mm o menos; una pared mayor de 3 mm indica un proceso agudo.
Tratamiento
La presencia de litos en vesicula o en conducto bilia
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