Enfermedad Hemorroidal

¿ Que es la Enfermedad Hemorroidal?

Las hemorroides son dilataciones de los plexos venosos hemorroidales superior e inferior. Están localizadas en los últimos centímetros del recto,estas forman parte de la anatomía normal de la región. Cuando sufren alteraciones y producen síntomas se establece la enfermedad. 

¿Cuando son mas frecuentes?

El 5% de la población general en mexico presenta síntomas relacionados con las hemorroides, estas son raras antes de los 20 años de edad y su frecuencia aumenta con la edad, es posible que el 50% de los adultos de 50 años tenga o haya sufrido sintomatología hemorroidal. 

¿Cuales son los factores de riesgo? 

Se señala al estreñimiento como uno de los factores mas relacionados a la enfermedad hemorroidal, esto ocurre cuando existe un mayor esfuerzo al evacuar, lo cual produce congestión de los “cojinetes” hemorroidales. Al persistir el pujo constante se distienden los soportes de dichos cojinetes y va provocando el prolapso hemorroidario por debajo de la líneas ano rectal hacia fuera del conducto anal. 

Se han mencionado muchos factores más como causa de la enfermedad pero más bien se consideran como factores predisponentes, más que como factores etiológicos; de los cuales destacan la herencia, posición erecta, embarazos hipertensión portal, ocupación laboral y otros. 

¿Como se clasifican las hemorroides?

Existen hemorroides internas, externas y mixtas. Las hemorroides externas están cubiertas por piel y las internas por mucosa. La clasificación de las hemorroides no contempla el componente externo y sólo clasifica a la porción interna. Las hemorroides de primer grado son cuando éstas se exteriorizan hasta el conducto anal y sangran. Las hemorroides internas de segundo grado son aquellas que sangran y se prolapsan al momento de la defecación a nivel de ano pero se reducen espontáneamente. Las hemorroides internas de tercer grado son aquellas que sangran y se prolapsan más allá del ano al momento de la defecación y requieren reducción manual y las hemorroides internas de cuarto grado son las que sangran y se prolapsan en forma permanente y son irreductibles. 

¿Que sintomas tienen?

Depende de su localización (externas o internas) y de ausencia o presencia de complicaciones. 

Hemorroides externas. Las hemorroides externas tiene tres síntomas y signos principales dolor, tumoración y prurito anal. 

Dolor. Es de carácter impreciso. Algunos pacientes lo describen como ardor o “irritación”, otro como “inflamación”. Su intensidad es variable pero por lo general es leve. Su frecuencia es irregular, algunos pacientes la describen como diaria, otro en forma ocasional, algunos lo relacionan con la evacuación, ejercicio o al estar mucho tiempo sentados. 

Tumoración. Los pacientes las refieren principalmente al momento de la evacuación y al concluir ésta disminuyen de tamaño, la describen como una o más tumoraciones blandas de tamaño variable, ovoides o semiesfericas que despiertan dolor leve a su palpación. 

Prurito anal. A algunos pacientes les cuesta trabajo diferenciar entre dolor y prurito anal. Cuando se presenta, es en forma ocasional, principalmente posterior a la evacuación y es de leve a moderada intensidad. 

Hemorroides internas. Al igual que las hemorroides externas, las internas tienes sintomatologia propia. 

Fundamentalmente son dos: hemorragia y prolapso hemorroidario. 

Hemorragia: es el signo más frecuente y más constante. La sangre por regular es roja, rutilante, expulsada con la metería fecal, en forma de estrías en las heces fecales o en gotas al final de la evacuación. Su volumen es muy variable y en un mismo enfermo puede varias. Puede ser en muy escasa cantidad o provocar una anemia crónica o tan grave que provoque un choque hipovolémico. Prolapso hemorroidario: Este signo depende del tiempo de evolución. Al principio se reduce en forma espontánea; posteriormente el paciente la reduce en forma manual y por último es permanente. 

¿Como se diagnostica?

Si se realiza una historia clínica completa, incluyendo exploración proctológica, es muy difícil confundir la enfermedad hemorroidaria. Se debe hacer diagnóstico diferencial con: adenocarcinoma de recto, cáncer epidermoide de ano, prolapso rectal completo, prolapso mucoso, colgajos cutáneos, papila anal hipertrófica, pólipo rectal, absceso interesfinteriano, endometriosis rectal y condiloma acuminado, entre otras. 

¿Que complicaciones se pueden esperar?

Trombosis hemorroidaria única externa. 

Es una complicación frecuente de causa desconocida. Un número importante de pacientes no refieren sintomatología previa a la enfermedad hemorroidaria. En forma clásica el paciente refiere dolor de forma brusca, acompañado de tumoración perianal. El tratamiento puede ser médico o si el dolor es muy intenso, esta indicada la trombectomía bajo anestesia local. 

Trombosis hemorroidaria múltiple o masiva 

Es una complicación poco frecuente. Consiste en la trombosis de dos o más paquetes hemorroidarios, acompañada de edema y dolor intenso. 

Dependiendo del tiempo de evolución y su sintomatología, puede ser tributario o de tratamiento médico o quirúrgico. 

Hemorroides internas estranguladas. 

Si los paquetes hemorroidarios internos prolapsados no reciben irrigación sanguínea debido al espasmo del esfínter anal interno, se consideran hemorroides internas estranguladas. Por lo general hay una historia prolongada de sintomatología de la enfermedad hemorroidaria. El paciente refiere dolor anal intenso de corta duración, acompañado de múltiples hemorroides que no se reducen con las maniobras habituales. Si continua su desarrollo se convierten en hemorroides gangrenosas. El tratamiento siempre debe ser quirúrgico y de urgencia.. 

¿Cuales son las opciones de tratamiento? 

Tratamiento médico 

El tratamiento medico debe ser empleado en todos los enfermos con sintomatología hemorroidaria, pero fundamentalmente en pacientes con enfermedad hemorroidaria grado I y II; se basa en regularizar el hábito defecatorio. Para ello se debe indicar al paciente el tipo de dieta que debe ingerir, fundamentalmente rica en fibra, libre de irritantes y con cantidad adecuada de líquidos. En casos muy seleccionado se podrá agregar agentes hidrofílicos como semillas de psilium. 

En la actualidad existen varios métodos alternativos para atender a enfermos con hemorroides internas grado I y II excepcionalmente grado III como son: 

a) Ligadura hemorroidaria con banda elástica, el cual es un método efectivo, sencillo, rápido, practicamente indoloro y de bajo costo institucional. 

b) Escleroterapia: es un método muy efectivo. Esta consiste en la inyección de pequeñas cantidades de hidroxipolietoxidodecanol al 3% aplicado en la submucosa y extravascular por arriba del paquete vascular externo. 

c) Fotocoagulación con rayo infrarrojo. Se basa en un rayo calórico que evapora el agua intracelular y coagula las proteínas. Se recomienda su aplicación de 1.5 segundos en número de 3 a 4 en la base del tejido hemorroidario interno. 

d) Crioterapia es poco empleada. Se utiliza óxido nitroso que congela a una temperatura de menos 60° C y menos 80° C o con nitrógeno líquido que congela a una temperatura de menos 180° C. El principio es la destrucción del tejido por medio de la coagulación. 

 Tratamiento quirúrgico 

Es el único método realmente curativo de la enfermedad hemorroidal. El tratamiento quirúrgico esta indicado en todos los pacientes en los que se ha fracasado el tratamiento médico, en aquellos pacientes que tienen sintomatología de hemorroides externas, en hemorroides internas grado III y IV y en las complicaciones de la enfermedad hemorroidaria.